Právo zdravotní pojišťovny na úhradu nákladů na léčení

Při posuzování nároku na náhradu škody podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění je nutné zjistit, v jakém rozsahu se na vzniku škody podílelo protiprávní jednání třetí osoby, v daném případě zaměstnavatele. Zdravotní pojišťovna nemá nárok na náhradu nákladů za hrazené (zdravotní) služby, které byly sice vynaloženy zdravotní pojišťovnou na péči o jejího pojištěnce, avšak nebyly zapříčiněny jednáním třetí osoby, neboť s takovou skutečností zákon její nárok vůči třetím osobám nespojuje. Znamená to, že třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce, jakožto následků jejího jednání.

V daném případě vznik nákladů na léčení zavinil výlučně sám pojištěnec, neboť při práci na střeše rozestavěného domu z vlastní vůle nepoužil ochranné pracovní prostředky, které mu zaměstnavatel poskytl, a v důsledku toho poté, co uklouzl na pozednici, spadl z výšky cca 8,5 metrů na betonovou podlahu domu. Okolnost, že poškozený pojištěnec sám podle svého uvážení nepoužil osobní ochranné pracovní prostředky pro práci ve výškách (jistící lano s podsedákem), ačkoliv je měl v daném okamžiku k dispozici, je právě tou jedinou důležitou, podstatnou a značnou příčinou, která vedla ke vzniku škody, jejíž náhrady se zdravotní pojišťovna v tomto řízení domáhá (a bez níž by ke vzniku této škody nedošlo), neboť z okolností, které vyšly v řízení najevo, je zřejmé, že, kdyby zaměstnanec jistící lano použil, k pádu (a poškození zdraví) by nedošlo, a tedy škoda (náklady za léčení) by zdravotní pojišťovně nevznikla tak, jak vznikla; jde o výlučnou a samostatnou příčinu, která vyvolala vznik škody bez ohledu na to, zda zaměstnavatel zajistil, aby se zaměstnanec před uzavřením pracovní smlouvy podrobil vstupní lékařské prohlídce, či nikoli. Tedy – řečeno jinak – i kdyby zaměstnanec před uzavřením pracovní smlouvy se zaměstnavatelem absolvoval vstupní lékařskou prohlídku, stejně by při výkonu práce utrpěl úraz pádem z výšky, jestliže nebyl zajištěn jistícím lanem.

Na tomto závěru nic nemění ani okolnost namítaná zdravotní pojišťovnou, že za situace, kdy se zaměstnanec před uzavřením pracovní smlouvy nepodrobil vstupní lékařské prohlídce, měl být považován za zdravotně nezpůsobilého k výkonu sjednané práce, zaměstnavatel byl ve smyslu ustanovení § 103 odst. 1 písm. a) zákoníku práce povinen nepřipustit, aby jmenovaný sjednanou práci vykonával, a tedy pokud by mu neuložil pracovat na stavbě rodinného domu ve výšce, nemohl by si tento zaměstnanec způsobit zranění pádem z výšky; uvedeným úvahám je možno přisvědčit v tom smyslu, že každý následek je výsledkem řetězce celé řady příčin a následků jdoucích do vzdálené minulosti. Z tohoto hlediska je možné tvrdit, že nebýt toho, že pojištěnci byla uložena práce na střeše rodinného domu, nedošlo by k jeho úrazu pádem z výšky a k následným nákladům na jeho léčení. Stejně dobře by však bylo možné tvrdit, že k tomuto řetězci příčin a následků by nedošlo, kdyby předtím nebyl mezi pojištěncem a zaměstnavatelem sjednán pracovní poměr s daným místem a druhem práce. Při zkoumání tohoto předpokladu vzniku nároku zdravotní pojišťovny podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění však nejde o zjišťování příčinné souvislosti ve filozofickém slova smyslu, nýbrž ve smyslu právním. Jde o zjištění, jaká skutečnost byla bezprostřední příčinou daného následku.

Nejvyšší soud, 21. 11. 2016, 21 Cdo 4323/2015, http://bit.ly/2mwRVaa